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環境局届出様式一覧（土壌関係）
目次
1 届出様式一覧
（1）土壌汚染対策法関係
（2）県民の生活環境の保全等に関する条例関係
2 届出及び問合せ先
土地の形質変更の届出はこちら
法 様式6 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
条例 様式第32 過去の特定有害物質等取扱事業所設置状況等調査結果報告書
1 届出様式一覧
（1） 土壌汚染対策法関係
※令和2年12月28日から様式への押印が不要になりました。
※土壌・地下水汚染に係る報告・届出について電子データの提出をお願いします。 [PDFファイル／48KB]
| 様式番号 | 様式名 | 説明 | ファイル |
|---|---|---|---|
| 様式第1 | 土壌汚染状況調査結果報告書 | 法第3条第1項 土壌汚染状況調査結果を報告する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第2 | 特定有害物質の種類の通知申請書 | 規則第3条第4項 調査で、土壌汚染のおそれがある特定有害物質の種類の通知を受ける場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第3 | 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 | 第3条第1項ただし書 調査を猶予する確認を受ける場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第4 | 承継届出書 | 規則第16条第5項 第3条第1項ただし書きの確認を受けた土地の所有者等の地位を承継した場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第5 | 土地利用方法変更届出書 | 法第3条第5項 第3条第1項ただし書きの確認を受けた土地について利用の方法に変更が生じた場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第6 | 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 | 第3条第7項又は第4条第1項 一定規模以上の土地の形質を変更する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] 記載例(3条) [PDF] 記載例(4条) [PDF] |
| 様式第7 | 土壌汚染状況調査結果報告書 | 第3条第8項、第4条第2項又は第3項 命令に係る調査等の結果の報告に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第8 | 土壌汚染状況調査結果報告書 | 第5条第1項 命令に係る調査の結果の報告に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第9 | 汚染除去等計画書（新規・変更） | 第7条第1項又は第3項 汚染除去等計画等の提出に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第10 | 工事完了報告書 | 第7条第9項 土壌汚染対策法施行規則第42条の2第2項各号に掲げる措置の実施の完了を報告するのに必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第11 | 実施措置完了報告書 | 第7条第9項 土壌汚染対策法施行規則第42条の2第4項に規定する実施措置に係る全ての措置の実施の完了を報告するのに必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第12 | 帯水層の深さに係る確認申請書 | 規則第44 条第1項(第50条第2項において準用する場合を含む。) 要措置区域等における帯水層の深さに係る確認を受ける場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第13 | 実施措置等と一体としておこなわれる土地の形質の変更の確認申請書 | 規則第45条第1項 実施措置等と一体として行われる土地の形質の変更に係る確認を受ける場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第14 | 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 | 規則第46条第1項（第50条第3項において準用する場合を含む。） 地下水の水質の測定又は地下水汚染拡大の防止が講じられている土地の形質の変更に係る確認を受ける場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第15 | 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 | 第12条（第1項、第2項、第3項） 形質変更時要届出区域内において土地の形質を変更する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第16 | 施行管理方針に係る確認申請書（変更届出書） | 第12条第1項1号 施行管理方針の確認（変更確認）の申請に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第17 | 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 | 第12条第4項 施行管理方針の確認を受けた土地の形質変更の届出に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第18 | 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 | 規則第52条の5第1項 施行管理方針の確認を受けた土地の土壌の特定有害物質による汚染状態が人為等に由来すること又は土地の形質の変更の施行中に特定有害物質等の飛散等が確認された場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第19 | 施行管理方針の廃止届出書 | 規則第52条の7第1項 施行管理方針を廃止する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第20 | 指定の申請書 | 第14 条第1項 法の適用を受けない土地の調査結果をもって区域指定を受ける場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第24 | 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 | 規則第59条の2第2項第3号 要措置区域等に搬入された土壌について届け出る場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第25 | 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 | 第16条第1項 要措置区域等から搬出する汚染土壌について基準適合の認定を受ける場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第26 | 汚染土壌の区域外搬出届出書 | 第16条第1項 土壌を要措置区域等から区域外に搬出する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第27 | 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 | 第16条第2項 土壌の区域外搬出届出書の事項について変更する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第28 | 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 | 第16条第3項 非常災害時のための必要な応急措置として土壌を要措置区域等から搬出した場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第30 | 搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書 | 第20条第6項 期間内に管理票の写しの送付がない場合等に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
土壌汚染対策法施行細則（名古屋市、豊橋市、岡崎市、豊田市、一宮市及び春日井市は対象外です。）
| 様式番号 | 様式名 | 説明 | ファイル |
|---|---|---|---|
| 様式第1 | 報告期限延長申請書 | 細則第1条関係 法第3条第1項の報告の期限の延長の申請をする場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第2 | 土地利用状況報告書 | 細則第2条関係 法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の所有者等が、当該土地の利用状況を報告する場合に必要です。 ※毎年度4月30日までに報告が必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
（2）県民の生活環境の保全等に関する条例関係 ※名古屋市は対象外です
※令和3年1月1日から様式への押印が不要になりました。
| 様式番号 | 様式名 | 説明 | ファイル |
|---|---|---|---|
| 様式第31 | 土壌汚染等調査結果報告書 | 条例第39条 土壌及び地下水の汚染状況の調査結果を報告する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第32 | 過去の特定有害物質等取扱事業所設置状況等調査結果報告書 | 条例第39条の2第1項 一定規模以上の土地を形質変更する前に過去の特定有害物質等取扱事業所の設置状況等について調査した結果を報告する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第33 | 措置完了届出書 | 条例第40条第4項、第6項又は第41条第3項 汚染の除去等の措置完了の届出をする場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式第34 | 土壌汚染等処理計画書提出書 | 条例第41条第2項 土壌汚染等処理計画書を提出する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式 | 土壌又は地下水の汚染の状況等の届出書 | 条例第40条第1項、第2項又は第3項 土壌又は地下水の汚染状況及び講じた応急措置の内容等を届け出る場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| 様式 | 土壌又は地下水の汚染の状況等の報告書 | 条例第45条第1項 自主調査の結果及び今後講ずる措置等を報告する場合に必要です。 |
[Wordファイル] [PDFファイル] |
| （任意） | 土壌汚染等処理計画書 | 条例第41条第2項以外で土壌汚染等処理計画書を提出する場合に使用してください。 | [Wordファイル] [PDFファイル] |
| （任意） | 土壌汚染等処理計画書（掘削除去） | 条例第41条第2項以外で土壌汚染等処理計画書（掘削除去）を提出する場合に使用してください。 | [Wordファイル] [PDFファイル] |
| （任意） | 措置（工事）完了届出書 | 条例第40条第4項、第6項又は第41条第3項以外で措置（工事）完了届出書を提出する場合に使用してください。 | [Wordファイル] [PDFファイル] |
| （任意） | 措置（工事）完了届出書（掘削除去） | 条例第40条第4項、第6項又は第41条第3項以外で措置（工事）完了届出書（掘削除去）を提出する場合に使用してください。 | [Wordファイル] [PDFファイル] |
このページに関する問合せ
愛知県 環境局 環境政策部 水大気環境課 水・土壌規制グループ
電話：052-954-6225
内線：3045
E-mail：mizutaiki@pref.aichi.lg.jp
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