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許可申請・届出等様式のダウンロード

ページID：0522115 掲載日：2024年4月23日更新 印刷ページ表示

許可申請・届出等様式のダウンロード

現在、以下のページは改修を行っております。
添付書類等は以下をご覧ください。
様式の送付を希望される場合は、下記メールアドレスへご連絡ください。
送付先アドレス iyaku@pref.aichi.lg.jp　

  • 麻薬小売業者間譲渡許可関係
  • 向精神薬関係
  • 覚醒剤関係
  • 覚醒剤原料関係
  • 特定麻薬等原料関係

麻薬小売業者間譲渡許可関係

様式名 PDF
フｧイル		 MS-Word
フｧイル		 記載例・
注意事項
1　新たにあるいは期限満了に伴い麻薬小売業者間譲渡許可を取得する場合
【注意】
申請には、以下の要件を満たす必要があります。
(1)いずれの麻薬小売業者も、共同して申請する他の麻薬小売業者がその在庫量の不足のため
麻薬処方箋により調剤することができない場合に限り、当該不足分を補足するために麻薬を
譲り渡そうとする者であること。
(2)いずれの麻薬小売業者も、当該免許に係る麻薬事業所の所在地が愛知県内にあること。
なお、新規申請の際は、事前に医薬安全課へ御相談ください。
麻薬小売業者間譲渡許可申請書 92KB 38KB 126KB
別紙（申請者欄不足時に添付） 60KB 38KB 共同して許可を受けようとする麻薬小売業者の数が多く、許可申請書の欄が不足する場合に不足分を記載してください。
各麻薬小売業者間の距離、移動時間がわかる書類（記載例） 12KB
このほか、麻薬小売業者免許証の写し及び各業務所所在地の相互位置関係がわかる地図を添付してください。
2　許可を受けた業者のうち、許可の有効期間内において、いずれかの麻薬小売業者免許の効力を失ったとき
　　　及び、いずれかが当該許可による譲渡をしないこととした場合
許可申請事項に変更を生じた場合
【注意】
事由発生後速やかに届出してください。
変更により、当該譲渡許可を受けた許可業者が1つとなる場合は、返納届を提出してください。
麻薬小売業者間譲渡許可変更届 93KB 36KB 128KB
このほか、すべての当該許可業者分の譲渡許可書の原本を添付してください。
別紙様式（届出者欄不足時に添付） 48KB 29KB 許可業者の数が多く、届出者の欄が不足する場合に不足分を記載してください。
3　許可を受けた業者以外の麻薬小売業者を加える場合
【注意】
事前に届出してください。
申請の要件を満たすこととしてください。
なお、追加の際は、事前に医薬安全課へ御相談ください。
麻薬小売業者間譲渡許可申請者追加届 96KB 33KB 131KB
別紙様式（届出者欄不足時に添付） 48KB 29KB 許可業者の数が多く、届出者の欄が不足する場合に不足分を記載してください。
各麻薬小売業者間の距離、移動時間がわかる書類（記載例） 12KB
このほか、譲渡許可書の原本、新たに追加する麻薬小売業者免許証の写し及び各業務所所在地の相互位置関係がわかる地図を添付してください。
4　許可書をき損又は亡失した場合
【注意】
事由発生後速やかに届出してください。
麻薬小売業者間譲渡許可書再交付申請書 66KB 32KB 90KB
5　すべての許可業者が当該許可による譲渡をしないこととした場合
許可書の再交付を受けた後に亡失した許可書を発見した場合
麻薬小売業者間譲渡許可書返納届 66KB 31KB 94KB
別紙様式（届出者欄不足時に添付） 48KB 29KB 許可業者の数が多く、届出者の欄が不足する場合に不足分を記載してください。
6　麻薬小売業者間譲渡許可に基づき譲渡・譲受する場合
　　（麻薬譲受確認書は事前又は麻薬と同時交換、麻薬譲渡確認書は麻薬譲渡時に交付）
【注意】
麻薬譲渡確認書は譲渡人が、麻薬譲受確認書は譲受人が、それぞれ作成します。
不足分の麻薬処方箋の写し及び麻薬譲渡確認書又は麻薬譲受確認書は、
交付を受けた日から2年間保管します。
麻薬を一方的に譲り受けるだけの者、又は譲り渡すだけの者が生じないようにしてください。
麻薬譲渡確認書 50KB 34KB
麻薬譲受確認書 53KB 34KB

向精神薬関係

様式名 PDF
フｧイル		 MS-Word
フｧイル		 記載例・
注意事項
向精神薬事故届 64KB 34KB 99KB

覚醒剤関係

様式名 PDF
フｧイル		 MS-Word/
Excelフｧイル		 記載例・
注意事項
1　新たに あるいは期限満了に伴い引き続き覚醒剤施用機関あるいは覚醒剤研究者の指定を受けようとする場合
覚醒剤施用機関指定申請書 71KB 31KB
覚醒剤研究者指定申請書 63KB 30KB
覚醒剤研究計画書 46KB 23KB 覚醒剤研究者の指定申請の場合に限り、必要です。
このほか、履歴書が必要です。
2　指定証の記載事項に変更を生じた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
業務所が移転した場合、相続、法人化等により施設設置者が変わった場合は、
　　この変更届出ではなく、事前に新たに指定を取り直す必要があります。
指定証記載事項変更届出書 138KB 37KB このほか指定証の原本が必要です。
3　覚醒剤の取扱いを止めた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
このほかに覚醒剤所有数量等報告書が必要です。
さらに、覚醒剤が残存する旨を届け出た場合は、5、6のいずれかの書類が必要です。
期限満了をもって廃止する場合も、廃止届になります。
覚醒剤施用機関廃止等届出書 142KB 33KB
覚醒剤研究者研究廃止届出書 133KB 31KB  
 
4　指定を受けていた者が覚醒剤の取扱いを止めた場合　
あるいは、診療施設、研究施設を廃止した場合
 （15日以内に報告）
指定失効等に伴う覚醒剤
　　所有数量等報告書		 81KB  32KB 
5　4で覚醒剤が残存する旨を届け出て、他の指定者に譲渡した場合
　　　（事由後30日以内に、譲渡かつ報告）
指定失効等に伴う覚醒剤譲渡報告書  82KB  31KB  
6　所有する覚醒剤を廃棄しようとする場合
　　　（事前に届出）
覚醒剤廃棄届出書 80KB 30KB
7引き続き指定を受ける方が、期限の満了した指定証を返納する場合
再交付を受けた後、亡失した指定証を発見した場合
　　　（それぞれ15日以内に届出）
指定証返納書 135KB 33KB
811月30日に覚醒剤指定証をお持ちの方が、法第30条の規定により、
年間の覚醒剤の譲渡・譲受等の状況を報告する場合
報告書 施用機関
 54KB 27KB
研究者 
 60KB 26KB  

覚醒剤原料関係

様式名 PDF
フｧイル		 MS-Word/
Excelフｧイル		 記載例・
注意事項
1　新たに あるいは期限満了に伴い引き続き覚醒剤原料取扱者あるいは覚醒剤原料研究者の指定を受けようとする場合
覚醒剤原料取扱者指定申請書 72KB 30KB このほか、法人・個人の別、保管場所、業務内容等に応じて種種の添付書類が必要ですので、事前に御相談ください。
覚醒剤原料研究者指定申請書 66KB 30KB
覚醒剤原料研究計画書 49KB 27KB 覚醒剤原料研究者の指定申請の場合に限り、必要です。
このほか、履歴書が必要です。
2　指定証の記載事項に変更を生じた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
業務所が移転した場合、相続、法人化等により施設設置者が変わった場合は、この変更届出ではなく、
事前に新たに指定を取り直す必要があります。
★指定証記載事項変更届出書 142KB 35KB 113KB
このほか指定証の原本が必要です。
3　覚醒剤原料の取扱いを止めた場合
　　　（15日以内に届出）
 【注意】
このほかに覚醒剤原料所有数量等報告書が必要です。
さらに、覚醒剤原料が残存する旨を届け出た場合は、5～7のいずれかの書類が必要です
期限満了をもって廃止する場合も、廃止届になります
業務廃止届出書 136KB 34KB
4　指定を受けていた者が覚醒剤原料の取扱いを止めた場合　あるいは薬局、（飼育動物）診療施設を廃止した場合
　　　（15日以内に報告）
覚醒剤原料所有数量等報告書 取扱者、研究者
61KB 35KB 90KB
病院、診療所、薬局等
64KB 33KB 96KB
5　4で覚醒剤原料が残存する旨を届け出て、他の指定者・薬局、（飼育動物）診療施設に譲渡した場合
　　　（事由後30日以内に、譲渡かつ報告）
覚醒剤原料譲渡報告書 取扱者、研究者
86KB 35KB 130KB
病院、診療所、薬局等
89KB 33KB 137KB
6　4で覚醒剤原料が残存する旨を届け出て、30日以内に譲渡できなかった場合
　　　（すみやかに提出）
覚醒剤原料処分立会依頼書 取扱者、研究者
65KB 33KB 92KB
病院、診療所、薬局等
67KB 32KB 99KB
7　所有する覚醒剤原料を廃棄しようとする場合
　　　（事前に届出）
覚醒剤原料廃棄届出書 85KB 31KB 98KB
8　覚醒剤原料が喪失、盗取、所在不明等になった場合
　　　（すみやかに届出）
覚醒剤原料事故届出書 取扱者、研究者
63KB 34KB 89KB
病院、診療所、薬局等
65KB 34KB 99KB
9　取扱品目、取扱責任者、保管場所（保管設備）を変更した場合
覚醒剤原料取扱品目等変更届出書 69KB 37KB 113KB
このほか、保管場所（保管設備）を変更した場合には、変更の状況を記載した書面（図面）が必要です。
10引き続き指定を受ける方が、期限の満了した指定証を返納する場合
再交付を受けた後、亡失した指定証を発見した場合
　　　（それぞれ15日以内に届出）
指定証返納届出書 136KB 34KB
11覚醒剤原料を購入しようとする場合
　　　（事前又は覚醒剤原料と同時交換）
【注意】
覚醒剤原料譲受証をあらかじめ覚醒剤原料取扱者に交付するか、覚醒剤原料譲受証と
同時交換でなければ覚醒剤原料を受け取ることができません。
覚醒剤原料譲受証は、覚醒剤原料を購入する方が作成します。
覚醒剤原料譲受証 50KB 32KB （診療施設・薬局）95KB
12調剤済の覚醒剤原料を譲り受けた場合
　　　
【注意】
廃棄する前にあらかじめ本届出を行う必要があります。
交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書 71KB 38KB 98KB
13調剤済の覚醒剤原料を廃棄した場合
　　　
【注意】
廃棄する前にあらかじめ
「交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書」を届出必要があります。
交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書 82KB 36KB 101KB
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