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病院・診療所・助産所に係る開設許可・届等の様式

ページID：0336470 掲載日：2023年12月18日更新 印刷ページ表示

医療法の規定に基づく病院、診療所、助産所の開設許可申請等については、施設所在地の保健所等 [PDFファイル／87KB]へお問い合わせください。許可申請書や届出書の様式を下記に掲載しますので御利用ください。

なお、名古屋市・豊橋市・岡崎市・一宮市・豊田市内の施設は、それぞれの市にお問合せください。（様式も異なります。）

ただし、名古屋市内の地域医療支援病院名称承認申請については県医務課へお問い合わせください。

開設（一部変更）許可・届及び施設使用許可手続き
 区分 病院 有床診療所 無床診療所
 開設（一部変更） 許可要 許可要（ただし、開設者が医師・歯科医師の場合は届出） 同左
 施設使用 許可要 許可要 不要

病院開設許可等様式

病院・診療所・助産所に係る開設許可・届等の手続　　（※印のある様式ファイルはA4に縮小してください。）
様式 名称 内容等 提出時期 備考
1 [Wordファイル／129KB]※ 病院開設許可申請書 法第7条第1項の許可の申請書 開設前 手数料：45,000円
2 [Wordファイル／61KB]※ 診療所開設許可申請書 法人等 非医師(非歯科医師）開設の診療所
法第7条第1項の許可の申請書		 開設前 手数料：20,000円
3 [Wordファイル／52KB] 助産所開設許可申請書 法人等 非助産師開設の助産所
法第7条第1項の許可の申請書		 開設前 手数料：12,000円
4 [Wordファイル／53KB]※ 病院・診療所・助産所開設届 病院、非医師（非歯科医師）開設の診療所及び非助産師開設の助産所
令第4条の2第1項の届出書		 開設後10日以内  
5 [Wordファイル／67KB] 病院・診療所・助産所開設許可事項一部変更許可申請書 法第7条第2項の許可の申請書 変更前 　
6 [Wordファイル／51KB] 診療所病床設置・設置許可事項一部変更許可申請書 法第7条第3項の許可の申請書 設置又は変更前 　
6-2 [Wordファイル／39KB] 診療所病床設置届 令第3条の3の届出書 設置後10日以内 　
7 [Wordファイル／49KB] 病院・診療所・助産所開設許可・届出事項・診療所病床設置許可・届出事項一部変更届 令第4条第1項、第2項及び第3項並びに令第4条の2第2項の届出書 変更後10日以内 　
8 [Wordファイル／71KB]※ 診療所開設届 医師（歯科医師）開設の診療所
法第8条の届出書		 開設後10日以内  
9 [Wordファイル／61KB] 助産所開設届 助産師開設の助産所
法第8条の届出書		 開設後10日以内  
10 [Wordファイル／36KB] 病院・診療所・助産所休止届 法第8条の2第2項の届出書 休止後10日以内 　
11 [Wordファイル／36KB] 病院・診療所・助産所再開届 法第8条の2第2項の届出書 再開後10日以内 　
12 [Wordファイル／34KB] 病院・診療所・助産所廃止届 法第9条第1項の届出書 廃止後10日以内 　
13 [Wordファイル／33KB] 病院・診療所・助産所開設者死亡・失そう届 医師（歯科医師）開設の病院・診療所及び助産師開設の助産所
法第9条第2項の届出書		 死亡又は失そう宣告後10日以内  
14 [Wordファイル／25KB] 地域医療支援病院名称承認申請書 法第4条第1項の承認の申請書 事前  
15 [Wordファイル／33KB] 病院・診療所・助産所管理免除許可申請書 法第12条第1項ただし書の許可の申請書 事前 　
16 [Wordファイル／41KB] 病院・診療所・助産所二箇所以上管理許可申請書 法第12条第2項の許可の申請書 事前 　
17 [Wordファイル／18KB] 専属薬剤師設置免除許可申請書 法第18条ただし書の許可の申請書 事前 　
18 [Wordファイル／17KB] 病院・診療所・助産所施設使用許可申請書 病院、有床診療所及び入所施設を有する助産所
法第27条の許可の申請書
自主検査とする場合に自主検査結果届出書 [Wordファイル／107KB]を添付		 使用前

手数料：

病　院45,000円（18,000円）

診療所25,000円（10,000円）

助産所19,000円（7,000円）

※（　）は自主検査の場合
19 [Wordファイル／25KB] 地域医療支援病院業務報告書 法第12条の2の報告書 毎年10月5日まで  
20 [Wordファイル／21KB] 病院医師宿直免除承認申請書 規則第9条の15の2の申請書 事前  
21 [Wordファイル／91KB] 診療用エックス線装置設置届 規則第24条の2に規定する届出書 設置後10日以内 　
22 [Wordファイル／47KB] 診療用高エネルギー放射線発生装置設置予定届 規則第25条に規定する届出書 設置前 リニアック、マイクロトロン、サイクロトロン、ベータトロン等
22の2 [Wordファイル／50KB] 診療用粒子線照射装置設置予定届 規則第25条の2に規定する届出書 設置前 陽子線装置、重粒子線装置等
23 [Wordファイル／74KB] 診療用放射線照射装置設置予定届 規則第26条に規定する届出書 設置前 コバルト60照射装置、セシウム137照射装置、ガンマナイフ等
24 [Wordファイル／78KB] 診療用放射線照射器具設置予定届（その1） 規則第27条第1項に規定する届出書 設置前 物理的半減期30日を超える診療用放射線照射器具
25 [Wordファイル／71KB] 診療用放射線照射器具設置予定届（その2） 規則第27条第2項に規定する届出書 設置前 物理的半減期30日以下の診療用放射線照射器具
26 [Wordファイル／32KB] 診療用放射線照射器具翌年使用予定届 規則第27条第3項に規定する届出書 毎年12月20日まで 　
27 [Wordファイル／49KB] 放射性同位元素装備診療機器設置予定届 規則第27条の2に規定する届出書 設置前 　
28(1) [Wordファイル／50KB]28(2) [Wordファイル／141KB] 診療用放射性同位元素設置予定届 規則第28条第1項に規定する届出書 設置前 　
28の2(1) [Wordファイル／39KB]28の2(2) [Wordファイル／158KB] 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置予定届 同上 設置前 　
29 [Wordファイル／30KB] 診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届 規則第28条第2項に規定する届出書 毎年12月20日まで 　
30 [Wordファイル／31KB] 診療用エックス線装置（診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用粒子線照射装置・診療用放射線照射装置・診療用放射線照射器具・放射性同位元素装備診療機器・診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）設置（予定）届出事項変更届 規則第29条第1項に規定する届出書（規則第24条第10号該当する場合の法第15条第3項の規定による届出に係るものに限る。）及び規則第29条第2項に規定する届出書 変更後10日以内 　
31 [Wordファイル／31KB] 診療用エックス線装置（診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用粒子線照射装置・診療用放射線照射装置・診療用放射線照射器具・放射性同位元素装備診療機器・診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）廃止届 規則第29条第1項に規定する届出書（規則第24条第12号該当する場合の法第15条第3項の規定による届出に係るものに限る。）及び規則第29条第3項に規定する届出書（規則第24条第13号に該当する場合にその旨を記載したものに限る。） 廃止後10日以内 　
32 [Wordファイル／24KB] 診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届 規則第29条第3項に規定する届出書（規則第30条第24号に掲げる措置の概要を記載したものに限る。） 廃止後30日以内 　
医療機能情報報告書 [Wordファイル／36KB] 医療機能情報提供制度　病院、診療所、歯科診療所、助産所、薬局　医療機能情報　新規開設、休止・廃止・再開、変更報告書 法第6条の3第1項、第2項の報告書 名称等基本情報は速やかに、基本情報以外は年1回以上  
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