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漁港の区域内における行為についての許可申請書
年　　月　　日
　　愛知県知事　　殿
住　　　　所　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　 
　下記のとおり、漁港の区域内の水域（公共空地）において　　　　を行いたいので、許可してください。
記	
漁港名		
許可を受けようとする理由		
許可を受けようとする行為の内容	種類		
	目的		
	期間		
	場所		
	面積		
	数量		
	方法		
	添付書類		
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
　　　　２　種類欄には、工作物の建設若しくは改良、土砂の採取、土地の掘削若しくは盛土、汚水の放流若しくは汚物の放棄又は水面若しくは土地の占用の別を記載すること。
　　　　３　数量欄は、工作物の建設若しくは改良又は水面若しくは公共空地の占用の場合には、記載する必要はない。
　　　　　　なお、汚水の放流の場合には、汚水の水質及び濃度ごとの数量、汚物の放棄の場合には、汚物の種類ごとの数量を記載すること。
　　　　４　方法欄には、請負、委託等の方法により許可を受けた行為を行う場合に、請負人（予定者）、受託者（予定者）等の氏名又は名称及び住所を記載すること。
　　　　５　提出部数は、正本１部・写し１部とする。