年　　月　　日　

　愛知県知事　殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　
法人の場合は、その名称、主たる
事務所の所在地及び代表者の氏名
船長氏名　　　　　　　　　　
　　　【　外航・内航　】	
	　申請者コード		
船舶基本情報	船名
	ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）
	
	船種	【貨物船・コンテナ船・貨客船・客船・油槽船・漁船・その他】／【汽船・機船・機帆船・その他】	
	国籍
	船籍港
	
	総トン数
	国際総トン数
	重量トン数
	全長
	
	連絡
方法	呼出符号（信号符字）
	船舶電話番号、インマルサット電話番号、ＦＡＸ番号その他連絡方法
	
船主等情報	船主名（所有者名）・住所・電話番号又はＦＡＸ番号	（コード）	
	（名前）	
	（住所）	
	（電話番号又はＦＡＸ番号）	
	運航者名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号（運航者と船舶賃借人が異なる場合は、船舶賃借人名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号を併記すること。）	
	（名前）	（コード）	
	（住所）	
	（電話番号又はＦＡＸ番号）	
	代理人（店）名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号	（コード）	
	（名前）	
	（住所）	
	（電話番号又はＦＡＸ番号）	
入港情報	入港予定港名
	入港予定日時
　　　　　　月　　　日　　　時　　　分	
	停泊目的

	希望びよう泊場所

	びよう泊予定期間
　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
	係留施設（希望船席）名称・場所
	（コード）
	
	着岸（予定）日時
　　　　　月　　　日　　　時　　　分	離岸（予定）日時
　　　　　月　　　日　　　時　　　分	
	移動前停泊場所
	移動後停泊場所
	
	移動理由

	移動予定日時
　　　月　　日　　時　　分
	移動後停泊予定期間
　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
	運航区分
【　入港・移動　】	着岸側
【　左・右　】	（被）接船名
	最大喫水（入港から出港まで）
（ｍ）　　	
航海情報	航路名
	【　優先指定・定期・不定期　】	
	仕出港
	前港
	次港
	仕向港
	
	特定海域の入域の位置及び入域の予定時刻
（入域位置）【東京湾・伊勢湾・紀伊水道・豊後水道・関門海峡】（予定日時）　　　月　　　日　　　時　　　分	

船名
	ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）
	
貨物情報	本邦内での陸揚貨物の種類（積荷地）・数量	入港予定港における船積貨物の種類・数量	
	入港予定港	（種類）	（数量）	（種類）	（数量）	
	その他本邦の港（入港予定港が本邦での最初の寄港地で、かつ、その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載）　　　					
危険物情報		品名（積荷地）・等級・国連番号・容器等級・引火点（密閉式による摂氏）	こん包の数・正味重量
	船舶内の積付け位置
	
	入港時				
	出港時				
危険物荷役情報	危険物荷役業者名・電話番号
	
	危険物荷役期間
　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで	
保障契約情報	保障契約締結の有無
【　有　・　無　】	保障契約証明書等の番号（保障契約証明書等を有している場合）
	
	保障契約証明書等を有していない場合の記入事項	①保険者等の氏名又は名称		
		②保障契約の証書の番号		
		③保障契約の有効期間		
		④燃料油濁損害及び船体撤去の費用を担保・てん補する契約となつているか	【なつている・なつていない】	
		⑤保障限度額		
	過去一年間の本邦内の港への入港実績の有無　　　　　【　有・無　】	
備　考		

備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２　この申請書は、岸壁（大型船用桟橋及び大型船用浮桟橋を含む。）、係船浮標又は物揚場（小型船用桟橋を含む。）を利用する場合に使用する。
３　申請者の押印は、氏名又は代表者の氏名を自署する場合にあつては、省略することができる。
４　「連絡方法」の欄については、内航船舶の場合は、呼出符号（信号符字）のみ記載すること。
５　「貨物情報」の欄及び「危険物情報」の欄の「積荷地」については、本邦以外の地域の港から本邦の港に入港する場合にのみ記載すること。
６　「その他本邦の港（入港予定港が本邦での最初の寄港地で、かつ、その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載）」の欄については、内航船舶の場合は、記載する必要はない。
７　「危険物情報」の「入港時」の欄は、「荷卸しする危険物」及び「その他の危険物」に区分して記載し、「危険物情報」の「出港時」の欄には、「積み込む危険物」を記載すること。荷役しない「その他の危険物」については、「船舶内の積付け位置」の欄に、その開放又は非開放の別も記載すること。
８　「危険物荷役情報」の欄は、荷役関係者が記載すること。
９　「保障契約証明書等」とは、保障契約証明書、千九百九十二年の油による汚染損害についての民事責任に関する国際条約（以下「責任条約」という。）の締約国である外国が交付した当該船舶について保障契約が締結されていることを証する責任条約の附属書の様式による書面、外国が交付した責任条約第７条第12項に規定する証明書又は一般船舶保障契約証明書のことをいう。
10　「保障契約証明書等の番号」の欄及び「保障契約証明書等を有していない場合の記入事項」の欄については、該当する場合に応じ、いずれか一方の欄に記載すること。
11　「過去一年間の本邦内の港への入港実績の有無」については、一般船舶の場合は、特定海域への入域の有無も含むこと。