海岸保全区域内  届
年　　　月　　　日　
　愛　知　県　知　事　　　殿
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり、
記
１　許可（承認）の年月日及び番号

２　海岸名及び場所

３　許可（承認）の期間

４　年月日	
　備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。