別表1　対象疾患・診断書一覧表

※「181 難治性肝炎のうち血清肝炎（輸血後肝炎）」及び「183 難治性肝炎のうち肝硬変」について、令和2年6月1日に認定基準及び診断書（臨床調査個人票）を改正していますので、御確認ください。なお、改正前の診断書（臨床調査個人票）は令和3年6月1日以降は使用できなくなります。

　診断書（臨床調査個人票）は疾患ごとに異なります。 （愛知県独自の様式ですので、厚生労働省様式とは相違があります。）

　また、新規・継続の別にも注意し、Ａ3サイズ（★はＡ4サイズ）で提出してください。診断書（臨床調査個人票）の有効期間は記載年月日より3か月となりますのでご注意ください。

　このページから診断書をダウンロードして、医師に記載を依頼される際は、認定基準もあわせてお渡しくださるようお願いします。