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結核各種様式のダウンロード
結核医療費に係る申請等
結核医療費公費負担申請書
- 結核医療費公費負担申請書 [PDFファイル/117KB]
申請に合わせて添付書類等を提出してください。
- 結核医療費公費負担申請書 [Excelファイル/48KB]
申請に合わせて添付書類等を提出してください。
世帯調書
- 世帯調書 [PDFファイル/112KB]
37条の申請に必要となります。
- 世帯調書 [Excelファイル/44KB]
37条の申請に必要となります。
診断書(申請書裏面)
- 結核診断書 [PDFファイル/219KB]
37条の2の申請に必要となります。申請書には、この診断書及びエックス線写真を添付して申請してください。
- 結核診断書 [Excelファイル/43KB]
37条の2の申請に必要となります。申請書には、この診断書及びエックス線写真を添付して申請してください。
指定医療機関等変更届
- 指定医療機関等変更届 [PDFファイル/96KB]
結核患者は、指定医療機関、住所地又は被保険者の別を変更したときには、指定医療機関等変更届に患者票を添付して、患者票を交付した保健所へ提出することになっています。
- 指定医療機関等変更届 [Wordファイル/38KB]
結核患者は、指定医療機関、住所地又は被保険者の別を変更したときには、指定医療機関等変更届に患者票を添付して、患者票を交付した保健所へ提出することになっています。
結核患者に係る届出
結核発生届
- 結核発生届 [PDFファイル/133KB]
医師は、結核患者であると診断したときには、直ちに最寄の保健所長に届出ることになっています。
- 結核発生届 [Wordファイル/56KB]
医師は、結核患者であると診断したときには、直ちに最寄の保健所長に届出ることになっています。
結核患者入退院届
- 結核患者入退院届 [PDFファイル/98KB]
病院管理者は、結核患者が入・退院したときには、7日以内に最寄の保健所長に届出ることになっています。
- 結核患者入退院届 [Excelファイル/38KB]
病院管理者は、結核患者が入・退院したときには、7日以内に最寄の保健所長に届出ることになっています。
コッホ現象事例報告書の届出
定期予防接種実施要領第2の4(3)に基づき、医師がコッホ現象を診断した場合に、保護者の同意を得て、直ちに当該被接種者が予防接種を受けた際の居住区域を管轄する市町村長へ報告することになっています。
定期予防接種実施要領第2の4(3)に基づき、医師がコッホ現象を診断した場合に、保護者の同意を得て、直ちに当該被接種者が予防接種を受けた際の居住区域を管轄する市町村長へ報告することになっています。
結核定期健康診断の実施報告
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第53条の2第1項に規定する事業者、学校の長、施設の長及び同条第3項に規定する市町村長は、結核に係る定期の健康診断を行うこととされています。(結核定期健康診断の詳細はこちら)
以下のリンクから、システム上で報告することも可能です。(名古屋市、豊橋市、岡崎市、一宮市及び豊田市を除く)
結核指定医療機関に係る申請・届出
結核指定医療機関指定申請書
- 結核指定医療機関指定申請書 [PDFファイル/66KB]
感染症法第38条第2項に規定する結核指定医療機関の指定を受けようとする医療機関の開設者は、結核指定医療機関指定申請書を当該医療機関の所在地を管轄する保健所へ提出することになっています。
- 結核指定医療機関指定申請書 [Wordファイル/37KB]
感染症法第38条第2項に規定する結核指定医療機関の指定を受けようとする医療機関の開設者は、結核指定医療機関指定申請書を当該医療機関の所在地を管轄する保健所へ提出することになっています。
結核指定医療機関辞退届
- 結核指定医療機関辞退届 [PDFファイル/91KB]
結核指定医療機関の開設者は、当該医療機関の指定を辞退しようとするときは、辞退の日の30日前までに結核指定医療機関辞退届に指定書を添付して、当該医療機関の所在を管轄する保健所へ提出することになっています。
- 結核指定医療機関辞退届 [Wordファイル/38KB]
結核指定医療機関の開設者は、当該医療機関の指定を辞退しようとするときは、辞退の日の30日前までに結核指定医療機関辞退届に指定書を添付して、当該医療機関の所在を管轄する保健所へ提出することになっています。
結核指定医療機関変更届
- 結核指定医療機関変更届 [PDFファイル/96KB]
結核指定医療機関の開設者は、医療機関の名称、開設者の住所・氏名、法人の代表者に変更があったときは、結核指定医療機関変更届に指定書を添付して、当該医療機関の所在を管轄する保健所へ提出することになっています。
- 結核指定医療機関変更届 [Wordファイル/39KB]
結核指定医療機関の開設者は、医療機関の名称、開設者の住所・氏名、法人の代表者に変更があったときは、結核指定医療機関変更届に指定書を添付して、当該医療機関の所在を管轄する保健所へ提出することになっています。
結核予防対策事業費補助金
・結核予防対策事業費補助金交付要綱 [PDFファイル/185KB]
・(様式1)結核予防対策事業費補助金の交付について [Wordファイル/30KB]
・(様式1-1~4)内訳書 [Excelファイル/82KB]
・(様式2)結核予防対策事業費補助金の変更交付について [Wordファイル/31KB]
・(様式3)結核予防対策事業費補助金の事業の実績について [Wordファイル/31KB]
・(様式3-1~4)内訳書 [Excelファイル/89KB]
・【記入例】(様式1)結核予防対策事業費の交付について [Wordファイル/36KB]
・【記入例】(様式1-1~4)内訳書 [Excelファイル/100KB]
・【記入例】(様式3-1~4)内訳書 [Excelファイル/55KB]
・書類の提出にあたっての注意点 [Wordファイル/35KB]
※令和6年度の交付申請を行う場合には、申請書正副2部を令和6年9月6日(金曜日)までに所轄の保健所に提出してください。
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