様式第３

年　　月　　日　

　　　　　警察署長　殿

住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　道路交通法施行規則（昭和35年総理府令第60号）第１条の５第２項の規定に基づき、同項の確認を申請します。		
	確認を受けようとする原動機を用いる車の利用者	住所		
		氏名		
	利用者以外の者が申請する場合	（利用者との続柄）

	理由			
	確認を受けようとする原動機を用いる車	車の名称		
		型式		
		製品番号		
		　　大きさ　　　　　　　
　　長さ　　　　　　　　センチメートル
　　幅　　　　　　　　　センチメートル
　　高さ　　　　　　　　センチメートル		
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。